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工伤认定申请书

工伤认定申请书

尊敬的市劳动局:

????本人:xxx,男,汉族,出生于xxxxxxxx;现住xxxx

????本人于xxxxxxx号左右为xxx有限责任公司临时工,从xxxxx1日开始成为该公司正式员工,当时的工种是炉前工,主要负责出料。

????事故起因是在xxxxxxx日,在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌,但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班,当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位,并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时,第二次炉内蓬塌事故发生,此时炉内实物与蒸汽一涌而出,在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往xxxx市人民医院进行救治。

????xxx有限责任公司法人:xxx

????公司办公室电话:xxxx

????家中座机:xxxx

????当事人:xxx

????xxxx年 月 日

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